Transseptaler Katheter

Die Informationen auf dieser Seite finden Sie zusammen mit anderen Informationen über die verschiedenen Herzkatheteruntersuchungen auch in Band 11 einer eBook-Reihe der Patienten-Akademie.

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Für genauere Informationen über die einzelnen Katheteruntersuchungen klicken Sie in der nachfolgenden Liste:

Auf dieser Seite wird oft auf allgemeine Informationen (z.B. über Druck-, Sauerstoff-, HZV-Messung oder Kontrastmitteleinspritzungen) zurückgegriffen, die im Kapitel über "Herzkatheter" beschrieben werden.

Prinzip

Eine transseptale Untersuchung ist keine eigenständige Herzkatheteruntersuchung, sondern der Begriff beschreibt eine bestimmte Vorgehensweise, um einem Katheter den Zugang zum linken Vorhof und ggfs. linken Ventrikel zu verschaffen.

Der linke Vorhof ist ja bekanntlich weder über eine Links- noch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung direkt zu erreichen, daher wählt man diesen Zugang, wenn man den Druck oder den Sauerstoffgehalt des Blutes im linken Vorhof unbedingt kennen muß, wenn man aus anderen Gründen Zugang zum linken Vorhof bekommen muß oder wenn man den linken Ventrikel z.B. wegen einer hochgradigen Aortenklappenverengung nicht erreichen kann.

In früheren Jahren war der transseptale Zugang über die Trennwand zwischen beiden Vorkammern vor allem deshalb wichtig, wenn man z.B. genaue Messungen über einen Fehler der Mitralklappe durchführen mußte, weil es beispielsweise darum ging, ob dieser Klappenfehler operiert werden muß. Oder wenn man den Blutdruck im linken Ventrikel kennen mußte, den Ventrikel aber wegen einer hochgradigen Verengung der Aortenklappe nicht auf dem üblichen Weg einer Linksherzkatheteruntersuchung erreichen konnte und wenn zu klären war, ob dieser Klappenfehler mit einer Operation behandelt werden muß. Diese Gründe spielen heute eigentlich keine Rolle mehr, denn die Schwere eines Herzklappenfehlers kann man heute mit anderen Untersuchungstechniken (z.B. Echokardiographie oder CT- oder MRT-Untersuchungen) ausreichend genau untersuchen.

Angewandt wird diese Untersuchung heute fast ausnahmslos für sog. elektrophysiologische Untersuchungen und Behandlungen.

Hierzu muß man nämlich den linken Vorhof erreichen, beispielsweise um bestimmte elektrische Erregungsorte und Bahnen (z.B. beim Vorhofflimmern) veröden zu können.

Über die elektrophysiologische Untersuchung berichte ich Band 12 dieser eBook-Reihe und über das Vorhofflimmern in Band 17.

Durchführung

Abb. 1

RA = rechter Vorhof, LA = linker Vorhof, RV = rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel
grün = Katheter

Als Zugang wählt man eine Vene der rechten oder linken Leiste, weil es über diesen Weg am leichtesten ist, das Septum, d.i. die Trennwand zwischen den Vorkammern in der erforderlichen Weise zu erreichen (Abb. 1).

Über diesen Zugang in der Leiste führt man eine speziellen Nadel ein, die man bis in den rechten Vorhof vorschiebt.

Abb. 2

grün = richtige Ausrichtung der Nadel
violett = falsche Ausrichtung

In Abb. 2 ist ein Querschnitt durch das Herz dargestellt. Sie sehen sofort, daß der rechte Vorhof (RA) an die Aorta und an den linken Vorhof angrenzt.

Wenn man die Nadel, die im rechten Vorhof liegt in die falsche Richtung vorstößt besteht die Gefahr, daß man die Aorta trifft. Dies stellt eine u.U. schwerwiegende Komplikation dar, denn in der Aorta herrscht im Gegensatz zum rechten Vorhof ein hoher Druck.

Abb. 3

Noch gefährlicher ist es, wenn man, ebenfalls durch eine falsche Ausrichtung der Nadel, den Herzbeutel trifft (Abb. 3).

In diesem Fall droht eine Blutung aus dem Vorhof in den Herzbeutel, die dazu führt, daß sich der Herzbeutel mit Blut füllt, das Herz von außen zusammengedrückt und es dadurch an seiner Füllung behindert wird (= Herzbeuteltamponade). Es ist aus diesen Gründen von ausschlaggebender Bedeutung, den Winkel für die Nadel korrekt auf das Trennseptum auszurichten.

Abb. 4

Von oben kommend: „Schweineschwanz-Katheter“ in der Aorta
von unten kommend: Punktionsnadel im rechten Vorhof

Um diesen Winkel richtig zu wählen wendet man 2 Dinge an:

Man plaziert (ebenso wie bei einer Linksherzkatheteruntersuchung durch die Punktion einer Arterie in der Leistenbeuge) einen Katheter in der Aorta. Mit Hilfe dieses Katheters (Abb. 4) weiß man bei der Röntgendurchleuchtung, wo die Aorta verläuft und kann die Zielrichtung der Nadel entsprechend ausrichten.
Das 2., was man macht, ist, daß man die Röntgenanlage in verschiedene Positionen über dem Herzen dreht (streng von vorne und streng seitlich). Dies hilft zusammen mit dem Aortenkatheter dabei, den richtigen Punktionswinkel zu finden. Durch die hohle Punktionsnadel besteht die Möglichkeit, den Blutdruck innerhalb des Herzens zu messen. Der Druck wird dabei laufend auf einem Monitor angezeigt.

Abb. 5

Wenn man die Punktion durchführt wird man sofort sehen, daß die typische Druckkurve des linken Vorhofs erscheint, sodaß man weiß, daß man richtig getroffen hat (Abb. 5).

Als nächstes wird man eine spezielle Schleuse über die Nadel in den linken Vorhof vorschieben und die Nadel nachfolgend zurückziehen und entfernen. Nun hat man einen sicheren Zugang zum linken Vorhof.

Das weitere Vorgehen hängt nun davon ab, was man untersuchen möchte, ob man z.B. Eingriffe an der Mitralklappe oder ob man eine elektrische Untersuchung bzw. Behandlung (siehe Band 12 dieser eBook-Reihe über eine elektrophysiologische Untersuchung) durchführen möchte.

Wenn man den Druck im linken Vorhof messen möchte benutzt man die schon erwähnte Schleuse, die man durch die Trennwand der beiden Vorkammern schiebt.
Wenn man den Druck im linken Ventrikel messen möchte benutzt man die Schleuse, um einen anderen Katheter (z.B. einen Schweineschwanz-Katheter) durch die Mitralklappe in den linken Ventrikel zu schieben. Wenn es Messungen an einer stark verengten Aortenklappe geht wird man den schon in der Aorta liegenden „Orientierungs“-Katheter für die gleichzeitige Messung des Aortendrucks verwenden.
Möchte man einen Eingriff an der Mitralklappe vornehmen (z.B. die Klammerung von Klappensegeln) wird man die hierzu erforderlichen Spezialkatheter ebenfalls über die Schleuse einführen.
Und wenn man eine elektrophysiologische Untersuchung oder Behandlung plant kann man die hierzu notwendigen Spezialkatheter ebenfalls über die Schleuse in den linken Vorhof vorschieben und sie hier entsprechend benutzen.

Nach dem Abschluß der Untersuchung bzw. Behandlung kann man Katheter und Schleuse wieder aus dem Herzen zurückziehen, den Katheter im linken Herzen und die Schleusen in der Leistenvene und -arterie ebenfalls entfernen.

Der Verband dieser Wunden an den Gefäßzugängen erfolgt ebenso wie ich dies schon für die Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung beschrieben hatte.

Was merkt man?

Die Punktion des Septums verspürt man manchmal als einen leichten (!) Druck.

Das andere, was man spürt, entspricht den oben beschriebenen Empfindungen bei einer Rechts- bzw. Linksherzkatheteruntersuchung.

Was kann passieren (Komplikationen)?

Es gibt diejenigen Komplikationen, die ich oben schon für die Rechts- und Linksherzkatheteruntersuchung beschrieben hatte.

Daneben sind aber auch Komplikationen durch die Punktion selber möglich.

Schwerwiegende oder sogar tödliche Komplikationen treten in etwa 1% aller transseptalen Untersuchungen auf, wobei Ärzte, die nicht erfahren in dieser Untersuchungstechnik sind, häufiger Komplikationen verursachen als geübte Ärzte. Zu solchen schwerwiegenden Komplikationen gehören:

Blutung in den Herzbeutel und Perikardtamponade • Punktion der Aorta: Solange die Punktion ausschließlich mit der Nadel erfolgte und keine Schleuse in die Aorta vorgeschoben wurde bleibt eine solche Fehlpunktion meistens ohne Folgen, die Nadel kann zurückgezogen und ein erneuter Punktionsversuch unternommen werden. Es kann aber (sehr selten) durchaus auch eine Situation auftreten, in der das Punktionsloch durch einen Herzchirurgen operativ verschlossen werden muß.
Punktion der Wand des rechten oder linken Vorhofs: Dies ist die mit 1 - 2% häufigste Komplikation. Sie ist im allgemeinen harmlos.
Schlaganfall oder TIA (= transitorische (= vorübergehende) ischämische Attacke)
Vorübergehende EKG-Veränderungen, auch ohne Brustbeschwerden, die durch Reizungen des autonomen Nervensystems des Herzens durch die Nadel, die Schleuse oder den Katheter erklärt werden.
Herzrhythmusstörungen (Extrasystolen bis hin zum Vorhofflimmern)
Verbleibender Defekt im Vorhofseptum nach Entfernen der Septumschleuse: Üblicherweise tritt diese Komplikation verschwindend selten auf. Bei speziellen Formen des transseptalen Vorgehens (z.B. wenn man das Septum an 2 oder sogar 3 Stellen punktieren und mehrere Schleusen einführen muß) steigt das Risiko deutlich an. In der Regel verbleiben aber nur kleine Löcher im Septum, die keine Probleme verursachen werden.
Tod: Grundsätzlich gilt, daß die alleinige Fehlpunktion in Aorta oder Herzbeutel nur selten schwerwiegende Komplikationen verursache. Diese drohen erst dann, wenn man versucht, über die falsch liegende Punktionsnadel die dicke Schleuse vorzuführen, denn die Schleuse vergrößert das Loch derartig, daß es z.B. zu bedeutsamen Blutungen in den Herzbeutel kommt.
Bei einigen elektrophysiologischen Untersuchungen möchte man eine Herzrhythmusstörungen namens „absolute Arrhythmie“ (= Vorhofflimmern) behandeln, dessentwegen die Patienten blutverdünnende Medikamente wie Marcumar® oder Xarelto® einnehmen müssen. In solchen Fällen kann bei einer falschen Punktion des Septums infolge der Gerinnungshemmung aus einem kleinen ein u.U. bedeutsames Problem entwickeln.

In nicht etwa 1% aller Untersuchungen gelingt die Punktion des Septums nicht, z.B. weil das Septum zu hart ist, um eine Schleuse hindurchführen zu können oder weil man die optimale Punktionsstelle am Septum nicht erreichen kann. Dies zählt nur insofern zu den Komplikationen als man sich nun überlegen muß, ob man später einen weiteren Versuch unternimmt, die Fragestellung mit anderen Untersuchungen beantwortet oder ob man gänzlich und ersatzlos auf das transseptale Vorgehen verzichten muß.

Ergebnisse

Typische Ergebnisse einer transseptalen Untersuchung gibt es nicht. Ich zeige Ihnen daher nachfolgend 2 Fälle, die allerdings vor vielen Jahren untersucht wurden, als die Echokardiographie, CT- und MRT-Technik noch nicht so weit entwickelt waren, als daß sie die speziellen Fragestellungen hätten beantworten können:

Abb. 6

Simultane Aufzeichnung des Druck in der Aorta (über dort liegenden Katheter) und aus dem linken Ventrikel (über transseptales Vorgehen)

Im 1. Fall handelt es sich um einen 82 Jahre alten Mann, der sich mit Luftnot und Schwindel beim Kardiologen vorstellte.

Beim Abhorchen des Herzens hörte der Kardiologe das Geräusch einer hochgradig erscheinenden Verengung der Aortenklappe. Die Echokardiographie war noch nicht so weit entwickelt, als daß man den Schweregrad des Klappenfehlers genau hätte bestimmen können.

Bei einer daraufhin durchgeführten Linksherzkatheteruntersuchung gelang es nicht, den Katheter aus der Aorta kommend durch die Aortenklappe in den linken Ventrikel vorzuschieben, um die Schwere der Verengung messen zu können.

Weil es um die Frage ging, ob dieser Patient operiert werden mußte und weil diese Frage mit dem Echo nicht beantwortet werden konnte wurde eine transseptale Untersuchung durchgeführt.

Hierbei wurden simultan der Druck in der Aorta und im linken Ventrikel gemessen und aufgezeichnet (Abb. 6).

Es fand sich, daß der Druck im linken Ventrikel um etwa 100 mm Hg höher als in der Aorta war. Somit wurde eine hochgradige Verengung der Aortenklappe festgestellt und der Patient nachfolgend erfolgreich operiert, indem eine Klappenprothese implantiert wurde.

Der 2. Fall war eine 52 Jahre Frau, bei der es nach einem rheumatischen Fieber zu einer Erkrankung der Mitralklappe gekommen war, in deren Verlauf sich die Klappe verengt hatte. Sie verspürte unter auch nur leichter körperlicher Belastung erhebliche Luftnot und hatte geschwollene Beine (Ödeme).

Abb. 7

Gleichzeitige Messung des Drucks im linken Ventrikel (über einen Linksherzkatheter) und im linken Vorhof (über eine transseptale Punktion)

DOPPLER- und Farb-DOPPLER-Echo waren noch nicht erfunden, aufgrund des Geräuschbefundes des Klappenfehlers war es nicht sicher möglich, den Schweregrad des Fehlers zu bestimmen und Röntgenbild und EKG (die einzigen damals verfügbaren Untersuchungen) halfen auch nicht weiter.

Daher entschloß man sich zur Durchführung einer kombinierten Rechts- und Linksherzkatheteruntersuchung. Bei dieser wollte es partout nicht gelingen, einen PC-Druck zu messen, obwohl man einen Ballonkatheter verwendete. Also entschloß man sich zum transseptalen Vorgehen.

Hierbei wurde der Druck im linken Ventrikel und gleichzeitig über eine transseptale Punktion der Druck im linken Vorhof gemessen (Abb. 7).

Die Druckmessung zeigte einen erheblichen Druckunterschied in der Füllungsphase des Ventrikels, indem der Druck im Vorhof während dieser Füllungsphase deutlich höher als im linken Vorhof war.

Somit konnte festgestellt werden, daß es sich um einen bedeutsamen Klappenfehler handelte. Die Patientin wurde operiert, indem ihr eine neue Mitralklappe implantiert wurde. Sie hat den Eingriff gut überstanden und konnte sich nachfolgend deutlich besser körperlich belasten als vor der Operation.