CT-Untersuchung des Herzens ("Kardio-CT")

Die Informationen auf dieser Seite sind auch in einem eBook der Patienten-Akademie enthalten, in dem auch über das Röntgen des Herzens berichtet wird.

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Es handelt sich um eine Röntgenuntersuchung des Herzens mit einem Computer-Tomographie-Gerät (CT). Weil das Herz (lateinisch: "Cor") untersucht wird nennt man diese Untersuchung auch „Kardio-CT“.

Prinzip

Abb. 1

Es handelt sich um eine Röntgenuntersuchung des Herzens mit einem Computer-Tomographie-Gerät (CT). Weil das Herz (lateinisch: „Cor“) untersucht wird nennt man diese Untersuchung auch „Kardio-CT“.

Bei dieser Untersuchung wird der Körper von einer Röntgenröhre und dem gegenüber liegenden Detektor mit hoher Geschwindigkeit umkreist (Abb. 1).

Bei modernen Geräten benutzt man nicht nur 1, sondern mehrere Röntgenröhren und die dazu gehörenden Detektoren gleichzeitig, damit das Organ in einer kürzeren Zeit aufgenommen werden kann. Dies ist bei sich schnell bewegenden Organen (z.B. dem Herzen) notwendig, um Verwackelungen durch Bewegungen zu vermeiden.

Abb. 2

Die Photographen unter Ihnen würden sagen, daß die Belichtungszeit verkürzt wird. Bei jeder Umkreisung werden dadurch die Röntgenbilder einer Schicht des Körpers aufgenommen. Nach jeder Umkreisung des Körpers wird der Patient mit Hilfe eines motorisierten Untersuchungstischs ein Stückchen weiter unter der Röntgenröhren und dem Detektor verschoben, sodaß eine weitere Schicht aufgenommen wird. Auf diese Weise wird das Organ (in unserem Fall das Herz) in sehr vielen dünnen Schichten aufgenommen werden (Abb. 2).

Dadurch, daß Röntgenröhre und Detektor mit hoher Geschwindigkeit kreisen und dadurch, daß mehrere Röhren und Detektoren gleichzeitig benutzt werden geschieht dies in nur kurzer Zeit, d.h. daß das gesamte Herz in nur wenigen Sekunden dargestellt werden kann.

Die Röntgeninformationen der einzelnen Scheibchen werden nun nachfolgend in einem Computer in komplizierten mathematischen Methoden weiter verarbeitet, sodaß am Ende Bilder der einzelnen Schichten entstehen und auf einem Bildschirm angesehen werden können.

Kardio-CT-Untersuchungen werden aus 2 Gründen eingesetzt:

Kalkbestimmung der Herzkranzgefäße

Wenn eine Schlagader erkrankt dann kommt es zu Beginn der Erkrankung zur Ablagerung kleinster Fettmengen in der Wand des Gefäßes. Dieses Fett gehört dort natürlich nicht hin und folglich versucht der Körper, das Problem selbstständig zu lösen.

Hierzu dringen speziellen Freßzellen in die Wand des Gefäßes ein und versuchen nun, daß Fett aufzufressen und dadurch zu beseitigen. Vereinfacht gesagt sind aber selbst die kleinen Fettmengen für die Freßzellen zu groß, sie „überfressen“ sich und platzen.

Durch dieses Platzen werden die ganzen z.T. aggressiven Chemikalien aus dem Inneren der Freßzelle freigesetzt und gelangen in die Gefäßwand. Dadurch entsteht eine Entzündungsreaktion der Gefäßwand, die nun wiederum andere Zellen anlockt.

Abb. 3

Auf diese Weise entsteht eine immer größer werdende Gefäßwand-Entzündung, in deren Verlauf (wie bei jeder anderen chronischen Entzündung auch) Kalk entsteht. Zunächst ist dies nur eine mikroskopisch kleine Menge Kalk, die man mit keiner normalen Röntgen- oder Durchleuchtungsuntersuchung des Herzens feststellen kann. Die Anwesenheit des Kalks bedeutet jedoch in dieser Situation bereits, daß das Gefäß erkrankt ist, obwohl der Betroffene hiervon sicherlich noch nichts bemerkt und auch der Arzt mit EKG, Belastungs-EKG, Ultraschalluntersuchung oder sogar Herzkatheteruntersuchung noch nichts feststellen könnte. Mit dem CT kann man nun solche kleinen Kalkablagerungen finden, denn die CT-Geräte sind hochempfindlich und können bereits Kalkmengen feststellen, die mit keiner anderen Untersuchungsmethode erkennbar sind.

Für die Bemessung der Verkalkungen benutzt man die sog. AGATSTON-Werte.

Um sie zu bestimmen mißt der Computer in den einzelnen Röntgenbildern halbautomatisch aus, wie groß die verkalkten Stellen sind. Aus der bestimmten Fläche ergibt sich dann mit Hilfe bestimmter Umrechnungsfaktoren der AGATSTON-Wert.

Man bewertet ihn wie folgt:

AGATSTON-Wert	Bedeutung
0	keine Verkalkung
0 - 10	minimale Verkalkung
10 - 100	leichte Verkalkung
100 - 400	mäßige Verkalkung
>400	schwere Verkalung

Die Grundüberlegung einer Kalkbestimmung des Herzens mittels Kardio-CT geht also davon aus, daß das Risiko für schwerwiegende Komplikationen einer Koronarerkrankung (z.B. ein Herzinfarkt) um so höher ist, desto höher der AGATSTON-Wert ist. Ab einem Wert von 160 ist das Risiko für ein solches schwerwiegendes Koronarereignis 16fach erhöht. Daher setzt man die Koronarkalkbestimmung zu Vorsorgeuntersuchungen ein, um Hinweise auf das evtl. Vorliegen einer Gefäßkrankheit zu bekommen, die irgendwann vielleicht zum Herzinfarkt führen würde.

Man erkennt daher Risikopatienten schon sehr frühzeitig und kann sie entsprechend (z.B. mit Cholesterin-senkenden Medikamenten) behandeln.

In einem Kardio-CT kann man aber noch andere Dinge messen:

So kann der Computer für jede Stelle eines Bildes messen, die stark das Gewebe an dieser Stelle die Röntgenstrahlung geschwächt hat.

Die Maßeinheit für diese „Röntgendichte“ ist die HOUNSFIELD-Einheit (abgekürzt: HU).

Diese Werte können bestimmten Gewebearten zugeordnet werden, sodaß man anhand der Bilder sagen kann, um welches Gewebe es sich an der jeweiligen Stelle handelt und man kann beispielsweise Wasser (HU = 0) von Fettgewebe (HU = -100), Knochen (HU 500 - 1.500) und dem Kontrastmittel (HU 100 - 300) unterscheiden, mit dem man Blutgefäße angefärbt hat.

Eine solche Unterscheidung kann z.B. wichtig sein, wenn man wissen möchte, womit ein Herzbeutel krankhafterweise gefüllt ist (Flüssigkeit bei einer Entzündung oder Tumormaterial).

Gefäßdarstellung

Die modernen CT-Geräte haben ein derartig feines Auflösungsvermögen und sie arbeiten mit einer derartig kurzen „Belichtungszeit“, daß auch die Darstellung von Blutgefäßen und Herzkranzgefäßen prinzipiell möglich ist.

Weil man Blutgefäße in „normalen“ Röntgenbildern und damit auch in „normalen“ CT-Untersuchungen nicht sehen kann muß man sie zuvor mit Kontrastmittel anfärben. Man ist aber nicht mehr darauf angewiesen, das Kontrastmittel mit speziellen Schläuchen (den Herzkathetern) direkt ins Herz und in die Herzkranzgefäße einzuspritzen; für CT-Untersuchungen reicht es vielmehr aus, das Kontrastmittel mittels einer Infusion in eine Vene am Arm einzuspritzen.

An ruhenden Organen wie etwa dem Gehirn oder den Bauchorganen funktioniert dieses Untersuchungsprinzip seit Jahren sehr gut, aber die Herzkranzgefäße sind dünne Gefäße (2 – 5 mm dick) und sie bewegen sich zudem schnell mit dem Herzen, weil sie sich auf dessen Oberfläche befinden.

Die früheren CT-Geräte waren aber technisch nicht in der Lage, solche feinen Strukturen wie die Herzkranzgefäße abzubilden und sie konnten ebenfalls nicht den schnellen Bewegungen des Herzens folgen, sodaß die Bilder sehr unscharf und eigentlich unbrauchbar waren. Mit fortschreitender Technik sind heute aber Geräte entwickelt worden, die dies können, indem sie aus den vielen sehr dünnen Scheibchenbildern des Herzens mit Hilfe von Computern die Herzkranzgefäße abbilden können. Dabei handelt es sich dabei aber nicht um „echte“ Bilder, wie man sie beispielsweise aus Herzkatheteruntersuchungen kennt, sondern um „künstliche“ vom Computer errechnete Bilder.

Darüber hinaus haben die CT-Geräte große Schwierigkeiten, den Innenraum eines Herzkranzgefäßes innerhalb eines Metall-Stents (siehe „PTCA“) oder bei stark verkalkten Gefäßen darzustellen.

Durchführung

Die Durchführung der Untersuchung hängt davon ab, ob man „nur“ eine Kalkuntersuchung des Herzens oder auch eine Darstellung der Herzkranzgefäße durchführen möchte.

In beiden Fällen werden Elektroden auf den Brustkorb aufgeklebt, um das EKG abzuleiten. Ein solches EKG ist notwendig, weil der Computer des CT-Gerätes seine Bildberechnungen mit Hilfe des EKG-Signals vornimmt. Darüber hinaus wird eine Infusionskanüle in eine Vene des Armes eingeführt. Über diese Kanüle muß manchmal ein Medikament eingespritzt werden, das den Herzschlag verlangsamt. Für die optimale Qualität der Bilder darf das Herz nämlich nicht zu schnell schlagen.

Wenn „nur“ eine Kalkbestimmung des Herzens vorgenommen werden soll liegt der zu untersuchende Mensch etwa 5 min in der Röhre des CT-Gerätes.

Während dieser Zeit muß die Untersuchungsperson immer wieder kurz den Atem anhalten, damit durch die Atembewegungen des Brustkorbes keine Unschärfen der Bilder entstehen. Während der Atemanhalte-Phasen wird die Untersuchungsperson auf einem elektrischen Tisch langsam und ruckweise durch das Gerät „gezogen“. Dabei werden die Scheibchenbilder angefertigt, die anschließend vom Computer berechnet werden.

Wenn auch eine Darstellung der Herzkranzgefäße erfolgen soll ist es erforderlich, während der gesamten Untersuchung, die etwa 10 – 20 min dauert durch die Infusionskanüle Kontrastmittel einzuspritzen. Während dieser Zeit liegt man ebenfalls in der Röhre des CT-Gerätes, muß von Zeit zu Zeit für einen kurzen Augenblick den Atem anhalten und wird auf dem elektrischen Tisch langsam und ruckweise durch das Gerät „gezogen“.

Ebenso wie bei der Kalkbestimmung fertigt das Gerät dabei die Scheibchenbilder an, die vom Computer berechnet werden, nachdem die Untersuchungsperson das Gerät wieder verlassen hat. Die Auswertung der Untersuchung durch den Arzt kann nachfolgend bis zu 1 Stunde dauern.

Was merkt man?

Die Einspritzung des Kontrastmittels löst bei den meisten Menschen ein mehr oder weniger intensives Wärmegefühl aus, das sich wellenartig im Körper ausbreitet.

Dieses Wärmegefühl ist „sonderbar“, aber keinesfalls unangenehm oder gar schmerzhaft.

Was kann passieren?

Wie bei jeder Kontrastmittelgabe kann es auch bei einer Kardio-CT-Untersuchung zu Überempfindlichkeitsreaktionen (= Kontrastmittel-Allergie) kommen. Solche Reaktionen treten sehr selten auf und können zudem durch Medikamente, die stets griffbereit sind schnell beseitigt und beherrscht werden.

Wenn Kontrastmittel gegeben werden soll müssen allerdings schon bei den Vorbereitungen Untersuchungen der Schilddrüse durchgeführt werden, um zu verhindern, daß es bei bestimmten Schilddrüsenerkrankungen zu schwerwiegend Kontrastmittelreaktionen kommt.

Zudem ist es erforderlich, vor der Kontrastmittelgabe die Nierenfunktion zu untersuchen, weil Kontrastmittel eine bereits (wenn auch leicht) vorgeschädigte Nieren zusätzlich schädigen kann.

Diabetiker, die mit einem Medikament namens Metformin behandelt werden müssen zudem die Einnahme dieses Medikamentes einige Tage vor und nach der Kontrastmittelgabe unterbrechen, weil das Kontrastmittel in Kombination mit diesem Medikament ebenfalls zu schwerwiegenden Komplikationen an der Niere führen kann.

Ansonsten ist eine Kardio-CT-Untersuchung ungefährlich. Man muß allerdings berücksichtigen, daß es sich um eine Untersuchung handelt, deren Bilder mit Hilfe von Röntgenstrahlen hergestellt werden:

Diese Belastung des Körpers mit Röntgenstrahlen kann mittel- und langfristig zu bösartigen Tumor- und Blutkrankheiten führen. Man sollte daher wissen, daß die CT-Untersuchungen des Herzens unter Umständen zu einer erheblichen und großen Strahlenbelastung des Körpers führen. Um diese Belastung richtig einschätzen zu können lesen Sie nachfolgend verschiedene Strahlenbelastungen:

• Natürliche Strahlenbelastung (in Deutschland): 2.5 mSv / Jahr
• Herzkatheteruntersuchung: 2.5 – 5.0 mSv / Untersuchung
• CT-Kalkbestimmung des Herzens: 1.3 – 1.5 mSv / Untersuchung
• CT-Untersuchung der Herzkranzgefäße: 7 – 20 mSv / UntersuchungUntersuchungUntersuchung
• Myokardszintigraphie (Thallium): 40 mSv / Untersuchung (Ruhe und Belastung)
• Myokardszintigraphie (Technetium): 20 mSv / Untersuchung (Ruhe und Belastung)

Daraus folgt, daß eine CT-Untersuchung zwar einfach und unkompliziert aussieht, daß sie aber zu einer erheblichen Strahlenbelastung des Menschen führt.

Wer sollte sich untersuchen lassen?

Grundsätzlich kann sich jeder mit dieser Methode untersuchen lassen, solange keine Schwangerschaft (wegen der Röntgenstrahlen), keine Kontrastmittelüberempfindlichkeit, keine Schilddrüsenkrankheit oder Nierenfunktionsstörung vorliegt und solange Diabetiker Medikamente, die Metformin enthalten eine genügend lange Zeit vor und nach der Untersuchung (ca. 3 Tage) abgesetzt haben.

Grundsätzlich ist zu unterscheiden, warum eine solche Untersuchung erwogen wird:

Vorsorgeuntersuchung

Siehe hierzu auch die Informationen über Vorsorgeuntersuchungen.

Die Koronarkalk-Bestimmung hat ihren Stellenwert im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, die Kardio-CT-Untersuchung der Herzkranzgefäße allerdings nicht, denn es ist unklar, ob die Risiken (Kontrastmittelgabe, Strahlenbelastung) den Nutzen der Untersuchung zu Vorsorgezwecken auch tatsächlich rechtfertigen. Dieselben Erkenntnisse wie ein Kardio-CT kann man nämlich prinzipiell auch mit einer normalen „kleinen“ Vorsorgeuntersuchung gewinnen, nämlich ob man ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Herzinfarktes hat. D.h. mit anderen Worten: Das Risiko der Untersuchung (vor allem die Strahlenbelastung und das Kontrastmittel-Risiko) ist für den untersuchten Patienten ohne erkennbaren Nutzen.

Abb. 4

Wenn Sie erwägen, eine solche Untersuchung durchführen zu lassen:

Denken Sie daran, daß Sie die Untersuchung selber bezahlen müssen.

Wenn Sie im Internet schicke Bilder sehen: 75% des Internet-Inhaltes ist Werbung. Oder würden Sie glauben, daß ich so super wie der unbekannte Kollege in Abb. 4 aussehe, bloß weil ich Ihnen dieses Bild von „mir“ im Internet zeige? (Sorry, George!).

Medizinische Fragestellung

Die Bestimmung des Koronarkalks hat bei medizinischen Fragen keinen Stellenwert.

Dennoch kann es Fragen geben, die die Durchführung einer Kardio-CT-Untersuchung rechtfertigen:

1. Die Frage, ob ein Herz-Bypass-Gefäß offen ist oder nicht: Diese Frage kann das CT heute schon gut prüfen. Man kann zwar in der Regel keine Einzelheiten des Bypass-Gefäßes (z.B. Verengungen) sehen, aber man kann einfach feststellen, ob das Gefäß offen ist oder nicht. Dies kann manchmal wichtig sein, wenn man das Bypass-Gefäß entweder bei einer Herzkatheteruntersuchung nicht auffinden kann oder wenn man „auf die Schnelle“ und ohne größeres Untersuchungsrisiko klären muß, ob Bypass-Gefäße verschlossen sind.
2. Abnorm verlaufende Herzkranzgefäße: Es gibt Situationen, in denen Herzkranzgefäße anders verlaufen, als dies normalerweise der Fall ist. Man kann dann diese ungewöhnlich entspringenden Herzkranzgefäße bei einer Herzkatheteruntersuchung nicht finden oder man kann bei ungewöhnlichem Ursprung der Gefäße den genauen Verlauf nicht klären. Dies kann aber wichtig sein, wenn eine Kranzarterien z.B. zwischen der Hauptschlagader (Aorta) und der Lungenschlagader verläuft. Diese Situation kann gefährlich werden, wenn die Kranzader unter bestimmten Umständen zwischen Aorta und Lungenschlagader eingeklemmt und zusammengedrückt wird. In solchen Fällen kann nur eine Bypass-Operation helfen und die Ärzte möchten in solchen Fällen genau wissen, wo das Gefäß verläuft, bevor sie jemanden mit ansonsten normalen und gesunden Gefäßen zum Chirurgen schicken. Auch in diesen Fällen kann das Kardio-CT sehr sinnvoll sein.
3. Das Kardio-CT wird aber zunehmend auch als Ersatz für eine Herzkatheteruntersuchung genutzt, weil das CT als die risikoärmere Untersuchung gilt. Man muß dabei allerdings berücksichtigen, daß die Bilder des Kardio-CT keinesfalls die Qualität der Herzkatheterbilder erreicht. In vielen Fällen wird man daher, trotz eines CT, nachfolgend dennoch eine Herzkatheteruntersuchung durchführen müssen. Verantwortlich hierfür ist vor allem der oft erhöhte Kalkgehalt der Herzkranzgefäße, der es nicht erlaubt, das Innere der Gefäße in ausreichender Qualität darzustellen. Daher ist es eigentlich verpflichtend, vor einer Kardio-CT-Untersuchung zur Abbildung der Herzkranzgefäße eine Koronarkalk, Untersuchung durchzuführen und das Kardio-CT nur dann durchzuführen, wenn sich in den Gefäßwänden kein oder nur sehr wenig Kalk findet. Dennoch wird das CT (wie ich finde:) zu oft durchgeführt, weil man diese Untersuchung vielen Menschen leichter schmackhaft machen kann als die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung.

Wer kann nicht untersucht werden?

Menschen mit sehr schnell schlagendem Herzen (z.B. bei Vorhofflimmern) können solange nicht untersucht werden, bis die Herzfrequenz wieder in den normalen Bereich abgesenkt wurde. Der Grund dafür besteht darin, daß sich das Herz in diesen Fällen so schnell bewegt, sodaß das CT-Gerät stets unscharfe Bilder liefert.

Ein anderer Grund besteht darin, daß das Herz bei sehr übergewichtigen Menschen von großen Fettmengen umgeben ist. Auch in diesen Fällen ist die Bildschärfe nicht ausreichend, um qualitativ ausreichende Bilder zu liefern.

Und schließlich hat eine CT-Untersuchung auch dann wenig Sinn, wenn die Herzkranzgefäße sehr stark verkalkt sind, ich hatte Ihnen dies oben ja schon geschildert. In diesen Fällen werden die Röntgenstrahlen derartig stark durch den Kalk abgefangen, daß der unter dem Kalk liegende Innenraum des Gefäßes kaum noch zuverlässig gesehen werden kann und aufgrund dessen nicht beurteilt werden kann, ob im Bereich dieser Verkalkung eine Gefäßverengung vorliegt oder nicht.

Dasselbe Argument gilt auch für Menschen, die einen Stent in der Herzkranzarterie tragen:

Auch hier schirmt das Metall des Stent die Röntgenstrahlen so stark ab, daß evtl. Verengungen des Gefäßes innerhalb des Stent nur schwer oder garnicht erkannt werden können. An diesem wichtigen Problem, das für die Kontrolle von Menschen mit Stents von großer Bedeutung ist arbeiten aber die Techniker und Physiker der Röntgenfirma sehr intensiv.

Welche Kosten entstehen und werden diese von meiner Krankenkasse erstattet?

Die Koronarkalk-Bestimmung ist für Patienten der gesetzlichen Kassen auch im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen keine Kassenleistung. Das bedeutet, daß man sie selber bezahlen muß.

Die Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Kardio-CT ist allerdings seit Mitte 2024 unter bestimmten Voraussetzungen eine Kassenleistung, sodaß deren Kosten (400 - 700,-€) auch von den gesetzlichen Kassen übernommen werden.

Zu den Voraussetzungen gehört u.a., daß eine gewisse Wahrscheinlichkeit dafür vorliegen muß, daß eine Koronarerkrankung vorliegt.

Diese sog. „Vortestwahrscheinlichkeit“ kann man aus Tabellen ermitteln, die nach Alter, Geschlecht und dem Beschwerdebild des Patienten geordnet ist. Ergibt sich nach dieser Einschätzung eine Vortestwahrscheinlichkeit von 15 - 85% ist die Durchführung eines Kardio-CT angemessen und wird von den gesetzlichen Kassen übernommen.

Mit dieser Einschränkung soll vermieden werden, daß die Untersuchung inflationär häufig, z.B. im Zusammenhang mit Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Das oben Genannte gilt allerdings nicht für die privaten Krankenversicherungen, die die Untersuchung in der Regel zum Teil oder ganz übernehmen.

Ergebnisse

Sehen Sie nachfolgend einige Bildbeispiele:

Abb. 5

Sehen Sie in Abb. 5 das Bild einer Koronarkalk-Bestimmung. Sie sehen das Äußere, nicht aber das Innere der zentralen Anteile der linken Koronararterie. Kalk ist nicht zu erkennen.

Abb. 6

In Abb. 6 sehen Sie eine geringe Verkalkung (weißer Fleck in einer der 3 Gefäße) und

Abb. 7

in Abb. 7 eine kräftige Verkalkung aller 3 Äste der linken Koronararterie.

Abb. 8

Beim CT mit Infusion von Kontrastmittel zur Darstellung von Herzkranzgefäßen kann man wie in Abb. 8 einen Stent sehen.

Abb. 9

In Abb. 9 sehen Sie einen verschlossenen (Bypass-Stummel) und einen gut funktionsfähigen Bypass (Mammaria-Bypass) im CT,

Abb. 10

in Abb. 10 eine abnorm verlaufende Herzkranzarterie, die zwischen Lungenschlagader und Aorta (Hauptschlagader (Aorta) eingeklemmt wird und

Abb. 11

und in Abb. 11 schließlich das Bild einer verengten Herzkranzarterie.