Die Informationen auf dieser Seite sind auch in einem eBook der Patienten-Akademie enthalten, in dem die verschiedenen EKG-"Arten" beschrieben werden.
Sie bekommen die Version dieses eBooks (Band 6 der eBook-Reihe) in verschiedenen Formaten:
Es gibt 2 Gründe, um ein Belastungs-EKG durchzuführen:
Dieses Verfahren wird häufig in der Sportmedizin eingesetzt und wird hier „Ergometrie“ genannt.
Im Rahmen einer solchen Ergometrie wird meistens auch ein EKG geschrieben, manchmal wird gemessen, wieviel Sauerstoff der Mensch im Rahmen der Belastung verbraucht (Spiroergometrie), in einigen Fällen mißt man die Laktatproduktion des Körpers unter Belastung und manchmal wird eine einfache Ergometrie auch ohne EKG oder sonstige Messungen durchgeführt.
Solche Belastungsuntersuchungen sind für Sportler wichtig, um die Leistungsgrenze seines Körpers zu untersuchen. Belastungsuntersuchungen werden aber auch in Kardiologie, Lungenheilkunde und Rehabilitationsmedizin benutzt, um die Leistungsfähigkeit des Herzens zu beschreiben. Das ist oft wichtig, um die Schwere einer Herz- oder auch Lungenkrankheit messen zu können (Prinzip: Je geringer die körperliche Belastbarkeit eines Menschen ist desto schwerer, weiter fortgeschritten und gefährlicher ist seine Krankheit.)
Das Prinzip einer Belastungs-Untersuchung ist immer gleich:
Ein Mensch wird körperlich belastet und gleichzeitig wird das EKG aufgezeichnet und der Blutdruck gemessen (Abb. 1). (Für Laktatmessungen: Hier klicken).
Unterschiede gibt es in der Art der körperlichen Belastung: Man kann ein Fahrradergometer, ein Laufband und eine Kletterstufe benutzen:
Das Fahrradergometer ist das in der Kardiologie am häufigsten benutzte Belastungs-Gerät.
Es handelt sich um ein Standfahrrad, dessen Tretwiderstand durch sogenannte Wirbelstrombremsen verändert werden kann. Eine solche Untersuchung läuft üblicherweise folgendermaßen ab:
Während der gesamten Belastungsphase wird das EKG kontinuierlich und mit geringer Geschwindigkeit aufgezeichnet bzw. in einem Computersystem abgespeichert.
Am Ende der 1. Belastungs-Minute wird der Blutdruck gemessen und ein kurzes Stück EKG mit schneller Registriergeschwindigkeit aufgezeichnet.
Diese schnellen EKG-Registrierungen und Blutdruckmessungen erfolgen von nun an nach jeder weiteren Belastungsminute. Je nachdem, welches „Belastungsprotokoll“ der Arzt benutzt wird der Tretwiderstand des Ergometers im Verlaufe der Belastung nach jeder abgelaufenen Minute, alle 2 oder alle 3 Minuten um 25 Watt gesteigert.
Üblicherweise benutzen die Kardiologen das sog. „Bruce-Protokoll“ (benannt nach dem amerikanischen Erfinder), das vorsieht, daß die Belastungsstärke alle 2 Minuten gesteigert wird. Die Belastung wird auf diese Weise so lange fortgesetzt, bis der zu untersuchende Mensch körperlich erschöpft ist und nicht mehr weiter treten kann oder bis die sogenannte „maximale Herzfrequenz“ erreicht wird.
Diese maximale Herzfrequenz wird nach der Formel: 220 - Lebensalter ermittelt.
Das Erreichen dieser maximalen Herzfrequenz ist sehr wichtig, weil das Ergebnis eines Belastungs-EKG nur dann mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann, wenn 70% dieser Frequenz erreicht wurden.
Auch wenn diese oben genannten Kriterien noch nicht erfüllt sind muß die Untersuchung beendet werden, wenn bestimmte krankhafte Veränderungen der EKG-Kurve oder Herzrhythmusstörungen auftreten oder der systolische Blutdruck eine Grenze von 260 mm Hg erreicht hat.
Eine andere Form der körperlichen Belastung erfolgt mit Hilfe einer Kletterstufe (Abb. 2):
Dies ist ein Verfahren, das vor allem im Frankfurter Raum häufig benutzt wurde, sich aber in allen Teilen Deutschlands nicht durchgesetzt hat. Bei dieser Form der Untersuchung muß der zu untersuchende Mensch die Sprossen einer an der Wand befestigten Kletterwand im Takt eines Metronoms herauf- und wieder herabsteigen.
Bei dieser Form der Untersuchung muß der zu untersuchende Mensch die Sprossen einer an der Wand befestigten Kletterwand im Takt eines Metronoms herauf- und wieder herabsteigen.
Die Schwere der körperlichen Belastung ergibt sich bei dieser Untersuchung aus der Höhe der Sprosse, die mit einem Schritt „erklettert“ werden muß.
Neben dem Fahrradergometer kann man auch ein Laufband (Abb. 3) zur körperlichen Belastung benutzen:
Das Verfahren wird von vielen Kardiologen in Amerika und vor allem von Gefäßspezialisten eingesetzt.
Ein solches Laufband ist im Grunde genommen nichts anderes als ein Fließband mit einer Halteleiste an beiden Seiten. Das Fließband läuft unter dem zu untersuchenden Menschen weg und der Mensch muß mit der Geschwindigkeit des Bandes „auf der Stelle laufen“. Die Stärke der körperlichen Belastung ergibt sich bei dieser Form der Belastung aus der Geschwindigkeit des Laufbandes und aus seinem Neigungswinkel, den man ebenfalls stufenweise steigern kann. Damit kann man das Bergauf-Laufen imitieren.
Welches Belastungsverfahren der Arzt einsetzt hängt von seiner Ausrüstung und Erfahrung ab.
Es gibt kein Verfahren, daß eindeutig besser oder schlechter wäre als die anderen.
Die Kletterstufe empfinde ich persönlich als das beste Verfahren, jedoch hat es sich aus mir unbekannten Gründen nicht durchsetzen können und man kann die Sprossenwände nicht mehr kaufen.
Auch das Laufband ist eine sehr gute Art der Belastung, weil dazu nicht nur die Beinmuskeln wie auf dem Fahrrad, sondern der ganze Körper eingesetzt wird. Schwierig ist diese Untersuchungstechnik aber deshalb, weil das Gerät sehr viel Platz braucht, der in Arztpraxen und den Untersuchungszimmern der Ärzte nicht immer vorhanden ist und weil die Messung der Belastungsstärke nicht einfach ist. Die körperliche Belastung hängt hier nämlich nicht nur von der Geschwindigkeit und dem Neigungswinkel des Laufbandes ab, sondern auch beispielsweise vom Gewicht eines Menschen (ein schwerer Mensch muß für dieselbe Laufgeschwindigkeit mehr Energie aufwenden als ein leichter Mensch, das ist logisch). Auf diese Weise ist es schwierig, eine vergleichbare Wattzahl zu berechnen.
Beim Fahrradergometer hingegen hängt die Belastungstärke ausschließlich von der Schwere des Tretwiderstandes ab, was leicht zu messen ist. Aus diesen Gründen haben sich die Fahrradergometer in der Kardiologie heute zumindestens in Deutschland als Belastungsverfahren durchgesetzt.
Die Untersuchung tut nicht weh, ist aber anstrengend und daher bei den zu untersuchenden Menschen nicht sehr beliebt. Man kommt aus der Puste und (beim Fahrradergometer) schmerzen auch oftmals Beine und Hüft- und Kniegelenke. Dies läßt sich nicht vermeiden und ist zwangsläufig mit der Art der Untersuchung verbunden. Trotzdem ist es wichtig, daß man sein Möglichstes gibt und den inneren Schweinehund überwindet, denn wenn man sich nicht maximal belastet nimmt die Aussagekraft der Untersuchung ab.
Bei Menschen, die man zur weiteren Abklärung von Brustschmerzen oder Herzklopfen untersucht werden kann es geschehen, daß genau diese Beschwerden, deretwegen sie untersucht werden während der Belastung auftreten.
Ein Belastungs-EKG ist eine Routineuntersuchung. Komplikationen sind sehr selten.
Bei der Untersuchung von mehreren Hunderttausend gesunder Menschen kam es in keinem Fall zu einer bedrohlichen Komplikation.
Bei Herzkranken können in sehr seltenen Fällen (1 von 10.000 bis 20.000 Untersuchungen) bedeutsame Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern) auftreten. Diese Rhythmusstörungen müssen sofort behandelt werden (z.B. durch einen Elektroschock), weil sie ansonsten tödlich wären. Die zur Behandlung erforderlichen Gerätschaften und Medikamente sind aber in allen Abteilungen, in denen Belastungs-Untersuchungen durchgeführt werden stets und sofort griffbereit.
Sehr selten sind auch das Auftreten einer plötzlichen Herzschwäche mit Lungenstauung (1 auf 30.000) und das Auftreten eines Herzinfarktes (1 auf 40.000).
Bei allen diesen Komplikationen geht die Gefahr nicht vom EKG, sondern von der gewollten Belastung für das Herz aus. Das bedeutet, daß solche schwerwiegenden Komplikationen prinzipiell auch im Alltag bei den dort ausgeübten Belastungen auftreten könnten. Treten sie jedoch in einer Arztpraxis oder in einem Krankenhaus auf sind sie (im Gegensatz zum Auftreten im Alltag und „in freier Wildbahn“) schnell und optimal zu behandeln, denn jede Abteilung, in der solche Untersuchungen durchgeführt werden sind auf solche Komplikationen vorbereitet, sodaß schnell und wirksam eingegriffen werden kann.
Ein Belastungs-EKG wird u.a. aus den folgenden Gründen durchgeführt:
Mit einem Belastungs-EKG können grundsätzlich folgende oder ähnliche Befunde erhoben werden:
Bei einem normalen Belastungs-EKG schlägt das Herz zwar mit zunehmender Belastungsstärke immer schneller (das ist normal, Abb. 4), der Herzrhythmus ist aber stets regelmäßig.
Bei einem normalen Belastungs-EKG schlägt das Herz zwar mit zunehmender Belastungsstärke immer schneller (das ist normal, Abb. 4), der Herzrhythmus ist aber stets regelmäßig.
Ganz vereinzelte Extraschläge dürfen auftreten, ohne daß dies beunruhigend wäre.
Besondere Beachtung verdienen in den EKG-Kurven die sogenannten „Kammerendteile“ (Abb. 5 mit „ST-Strecke“ und „T-Welle“ bezeichnet).
Sie sollten auch unter maximaler Belastung immer im positiven Bereich (also oberhalb der elektrischen Nulllinie) oder zumindestens aufsteigend (= „aszendierend“) verlaufen müssen (Abb. 6).
Der obere Wert des Blutdrucks sollte bei einer normalen Untersuchung stets geringer als 260 mm Hg betragen.
Und schließlich sollten während einer Belastungsuntersuchung bis auf die „normale“ Luftnot keine Beschwerden auftreten.
Sehen Sie in Abb. 7 das normale Belastungs-EKG eines 54 Jahre alten Mannes, der ein Belastungs-EKG zu Vorsorgezwecken hatte durchführen lassen. Dargestellt sind in dieser Abbildung Einzelschläge des Herzens in verschiedenen EKG-Ableitungen in den einzelnen Phasen der Belastung. Abstieg der Herzfrequenz bei 175 Watt auf 149/min.
Wenn ein Herzmuskel wegen einer verengten Koronararterie (siehe "Koronare Herzkrankheit") zu wenig Sauerstoff bekommt führt dies zu einer charakteristischen Veränderung der EKG-Kurve:
Die Kammerendteile verlaufen in diesen Fällen nicht horizontal im elektrisch positiven Bereich, sondern sie werden negativ oder sie verlaufen sogar abfallend (= „deszendierend“). Solche sogenannten deszendierenden Kammerendteilveränderungen sind bis zum Beweis des Gegenteils als dringender Verdacht auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit zu werten.
Diese Veränderungen entwickeln sich erst während der Belastung, nämlich dann, wenn der Herzmuskel am meisten Blut und Sauerstoff benötigt; in Ruhe kann das EKG noch völlig normal aussehen.
Vergleichen Sie dies mit einem Automotor: Wenn die Benzinleitung verstopft ist wird der Motor im Leerlauf vielleicht normal laufen, unter Vollgas hingegen, wenn er viel Benzin benötigt wird er husten. Daher ist es von großer Bedeutung, daß man bei der Belastung sein Äußerstes gibt, denn nur so kann das Problem entdeckt (oder auch ausgeschlossen!) werden.
Ein normales Ruhe-EKG besagt daher noch nichts und auch ein Belastungs-EKG, das bei zu geringem Anstieg der Herzfrequenz beendet wird ist hinsichtlich seiner Aussagekraft wenig hilfreich.
Sehen Sie in Abb. 7 das normale Belastungs-EKG eines 54 Jahre alten Mannes, der ein Belastungs-EKG zu Vorsorgezwecken hatte durchführen lassen. Dargestellt sind in dieser Abbildung Einzelschläge des Herzens in verschiedenen EKG-Ableitungen in den einzelnen Phasen der Belastung. Abstieg der Herzfrequenz bei 175 Watt auf 149/min.
Sehen Sie in Abb. 8 ein Belastungs-EKG eines Menschen mit verengten Herzkranzgefäßen in Ruhe, zur Hälfte und am Ende der Belastung: In Ruhe und bei der Hälfte der Belastung war das EKG noch normal, der krankhafte Befund zeigte sich erst mit maximaler Belastung. Hätte dieser Patient vor der maximalen Belastungsstufe aufgegeben und die Belastung abgebrochen wäre die Durchblutungsstörung nicht feststellbar gewesen und erst der nachfolgende Herzinfarkt hätte gezeigt, daß der Mann krank war! Üblicherweise treten Kammerendteilveränderungen unter Belastung gemeinsam mit Brustschmerzen (Angina pectoris) auf.
In solchen Fällen ist die Diagnose eigentlich schon nach dem Belastungs-EKG klar und es ist jetzt „nur noch“ eine Herzkatheteruntersuchung erforderlich, um zu klären, welche Ader am Herzen verengt ist und was man tun kann, um die Durchblutung wieder zu normalisieren.
Schwieriger wird es, wenn das Belastungs-EKG entweder verdächtige Kammerendteilveränderungen zeigt, der zu untersuchende Mensch aber keine Beschwerden angibt oder wenn der Mensch über Brustschmerzen klagt, das EKG aber (bei ausreichendem Anstieg der Herzfrequenz!) normal ausfällt.
In diesen Fällen sagt irgend jemand die Unwahrheit: Entweder zeigt das EKG etwas an, das in Wahrheit garnicht vorhanden ist und die fehlenden Beschwerden eines Menschen sagen zu Recht, daß er ein gesundes Herz hat. Oder der Betroffene hat tatsächlich eine Durchblutungsstörung des Herzens, empfindet aber keine Beschwerden!
In diesen Fällen muß man weitere Untersuchungen durchführen, um die Wahrheit zu finden. Diese weiteren Untersuchungen sind keinesfalls immer ein Herzkatheter; oftmals reicht eine „Myokardszintigraphie“ oder ein „Streß-Echo“ aus. Eine solche Szintigraphie oder ein Streß-Echo helfen auch oft dabei zu erkennen, ob die Kammerendteilveränderungen eines Belastungs-EKG nicht vielleicht andere Ursachen (z.B. Verdickung der Herzwände bei der Hochdruckkrankheit oder bestimmte Medikamente (z.B. Digitalis)) haben.
In diesem Zusammenhang sind Frauen ein spezielles Problem, denn bei Frauen jenseits der Wechseljahre zeigt ein Belastungs-EKG oft Kammerendteilveränderungen an, die aber weder auf Medikamente, verdickte Herzwände oder eine Durchblutungsstörung zu beziehen sind.
Die Ursache dieses Phänomens ist bislang unbekannt, aber es handelt sich um ein bei Frauen häufiges Problem (weshalb Frauen bei Kardiologen nicht besonders beliebt sind). Denn ob es sich tatsächlich um solche vollkommen belanglosen und harmlosen Kammerendteilveränderungen handelt oder ob eine ernste Durchblutungsstörung vorliegt kann man oft erst nach zahlreichen Untersuchungen klären. In vielen Fällen helfen auch hier Myokardszintigraphie oder Streß-Echo weiter, aber oft genug wird man zum Herzkatheter greifen müssen. Und wenn dann alle Untersuchungen gut ausfallen und am Ende definitiv feststeht, daß diese EKG-Veränderungen keine Bedeutung haben dann lachen alle und zeigen mit dem Finger auf die Kardiologen: „Seht, was die für einen Aufwand betreiben und am Ende kommt nix heraus“.
Sehen Sie in Abb. 9 das Belastungs-EKG eines 62 Jahre alten Mannes, der zur Abklärung von Brustschmerzen unter alltäglichen Belastungen kam, ein krankhaftes Belastungs-EKG mit „deszendierenden Kammerendteilveränderungen“ hatte und bei dem sich in der nachfolgenden Herzkatheteruntersuchung eine verengte Herzkranzarterie zeigte.
Und sehen Sie in Abb. 10 das EKG einer 57 alten Frau, deren Belastungs-EKG zwar die krankhaften EKG-Veränderungen zeigte, deren Herzkatheteruntersuchung aber normal verlief.
Lesen Sie hierzu vielleicht auch das eBook 17, in dem Sie mehr über Herzrhythmusstörungen finden. Herzrhythmusstörungen können auf körperliche Belastung in 2 Arten reagieren:
Diejenigen Rhythmusstörungen, die unter körperlicher Belastung verschwinden und nur in Ruhe auftreten mögen unangenehm sein, sie sind aber harmlos.
Anders hingegen diejenigen Rhythmusstörungen, die erst unter Belastung auftreten oder häufiger werden. Ebenso wie die oben schon besprochenen Kammerendteilveränderungen sind solche belastungsabhängigen Rhythmusstörungen bis zum Beweis des Gegenteils ein möglicher Hinweis auf das Vorliegen einer Durchblutungsstörung des Herzens. Denn es gibt Menschen, deren Herz bei Durchblutungsstörungen und Sauerstoffmangel elektrisch nervös wird. Auch hier ein Vergleich:
Wenn man versuchen mich zu erwürgen dann werde ich am Anfang vielleicht nur zaghafte Abwehrbewegungen machen (weil ich es für einen Spaß halte), kurz vor dem Ersticken aber wild um mich schlagen. So ähnlich kann auch der menschliche Herzmuskel reagieren, wenn er zuwenig Sauerstoff bekommt.
Und besonders schlimm gelten solche Herzrhythmusstörungen, die nicht nur als einzelne Schläge, sondern in Gestalt von mehreren direkt aufeinander folgenden Extraschlägen auftreten („Salven“ oder bei mehr als 7 direkt aufeinander folgenden Schlägen „ventrikuläre Tachykardie“).
Auch diese sogenannten „komplexen Arrhythmien“ sind bis zum Beweis des Gegenteils dringend verdächtig auf das Vorliegen einer Durchblutungsstörung des Herzens; sie sind aber zusätzlich noch hochgefährlich, denn sie können plötzlich, unberechenbar und ohne, daß man dies beeinflussen könnte in Kammerflimmern umschlagen und Kammerflimmern bedeutet Herzstillstand und plötzlicher Tod. Daher betrachten Ärzte solche Menschen, bei denen komplexe Herzrhythmusstörungen während einer Belastung auftreten immer als besonders gefährdet und werden sein entsprechend intensiv und schnell weiter untersuchen, denn wie oben schon erwähnt worden:
Solche durch einen Sauerstoffmangel bedingten tödlichen Herzrhythmusstörungen können bei jeder Belastung im Alltag fernab von jedem Arzt oder Krankenhaus auch auftreten. Solche Herzrhythmusstörungen sind übrigens der häufigste Grund für den sogenannten plötzlichen Herztod oder den „Herzschlag“, der jedes Jahr etwa 100.000 (!) Menschen allein in Deutschland umbringt.
Natürlich wird man wird man ein Belastungs-EKG nicht so lange durchführen, bis Kammerflimmern auftritt. Vielmehr beobachten die Assistentin und der Arzt das EKG während der gesamten Belastungsphase und werden die Untersuchung sofort und vorzeitig beenden, wenn sich komplexe Herzrhythmusstörungen einstellen sollten. Man betrachtet solche Herzrhythmusstörungen nämlich als mögliche Vorboten des Kammerflimmerns und beendet die Untersuchung daher sofort, bevor etwas Schlimmes passiert.
Das bisher Geschriebene betrifft ausschließlich Herzrhythmusstörungen, die aus den Kammern des Herzens stammen (= „ventrikuläre Extraschläge“).
Es gibt aber noch Rhythmusstörungen, die aus den Vorkammern des Herzens stammen (sog. „supraventrikuläre Extraschläg“).
Ihre extremsten Form ist das Vorhofflimmern, bei dem das Herz auf einmal völlig unregelmäßig schlägt (Einzelheiten: Siehe Vorhofflimmern).
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen sind in aller Regel nicht möglicher Ausdruck einer gefährlichen Durchblutungsstörung des Herzens, sondern meistens lästig, aber harmlos. Sehen Sie in Abb. 11 das Auftreten von ventrikulären Extrasystolen und Salven unter Belastung.
Mit Hilfe eines Belastungs-EKG kann man auch die körperliche Belastbarkeit eines Menschen untersuchen. Dies ist aus verschiedenen Gründen notwendig:
Es ist schwierig, die „normale“ Belastbarkeit eines Menschen anzugeben. In der Regel benutzt man hierzu einen Wert mit Namen „PWC“ (= physical work capacity“), den man auf eine bestimmte Herzfrequenz, das Alter eines Menschen und sein Gewicht bezieht. So bedeutet es beispielsweise, daß ein Mensch, der bei einer Herzfrequenz von 130/min eine Belastbarkeit von 150 Watt geleistet hat und der 100 kg schwer ist einen PWC von 1,5 (Rechengang: Watt / Körpergewicht).
Aus Tabellen kann man den normalen PWC-Wert ablesen und mit der tatsächlichen Belastbarkeit eines Menschen vergleichen. Solche PCW-Normwert-Tabellen gibt es nur für Männer.
Eine andere Methode ist die „empirische“ Methode, bei der man einfach eine gewisse Anzahl gesunder Menschen mit dem Ergometer belastet und dann statistisch ermittelt, wieviel diese Menschen auf dem Fahrrad leisten können.
Auch für diese „Erfahrungswerte-Tabelle“ gibt es Normalwert-Tabellen. Alle oben genannten Meßmethoden sind letztlich nur grobe Schätzungen, denn die ermittelten Werte in den verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen unterscheiden sich. Dennoch kann man diese Werte als grobe Richtschnur benutzen.
Bei Menschen, die schon eine bereits bekannte Herzkrankheit haben dienen Belastungsuntersuchungen nicht nur dazu, um die Durchblutungsverhältnisse des Herzmuskels und die Leistungsfähigkeit des Herzens zu untersuchen, sondern hier kann man aus dem Vergleich verschiedener Belastungsuntersuchungen zu verschiedenen Zeitpunkten abschätzen, ob sich die Krankheit gebessert, verschlechtert hat oder sie stabil verlaufen ist. Zudem kann man anhand der Belastbarkeit eines Menschen grobe Rückschlüsse darauf ziehen, welche Lebenserwartung (Prognose) ein herzkranker Mensch hat. Jemand, dessen Herz beispielsweise durch einen großen Herzinfarkt schwer geschädigt wurde und dessen körperliche Belastbarkeit auf dem Fahrradergometer stark vermindert ist hat eine fortgeschrittenere Krankheit mit einer eingeschränkteren Lebenserwartung als jemand, der nur einen kleinen Infarkt hatte und dessen Herzleistung nur gering oder garnicht eingeschränkt ist.
Bei Menschen, die wissen möchten, ob sie Profisportler o.ä. werden können wird man nicht nur ein einfaches Belastungs-EKG durchführen, sondern hier werden Sportmediziner in speziellen Instituten Sauerstoff- (Spiroergometrie) oder Laktatmessungen durchführen. Bei „normalen“ Menschen hingegen, die eine sportliche Tätigkeit planen oder die nach langer Pause wieder körperlich aktiv werden möchten und einen Sport betreiben möchten reicht eine einfache Ergometrie, wie sie oben beschrieben wurde durchaus aus. Man überprüft hierbei, ob der Mensch und sein Kreislauf der geplanten Belastungen des Sport gewachsen sein wird oder ob eine Herzkrankheit vorliegt, die weitere Untersuchungen oder Behandlungen erforderlich macht, weil der Sport ansonsten lebensgefährlich werden kann.