EKG-Kurs (Kostprobe)

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Liebe Kolleginnen und Kolleginnen, liebe Studentinnen und Studenten, liebe Bürgerinnen und Bürger, Arbeiter, Soldaten, Räte!

Willkommen zu diesem kleinen EKG-Kurs. Er ist entstanden aus der jedes Jahr wiederkehrenden Anfrage des Krankenhauses, an dem ich arbeite, doch mal eine kleine EKG-Einführung für PJtler, AIPs und neue Kollegen zu veranstalten. Am Anfang habe ich das mit Folien, aus Büchern kopierten EKGs und eigenen EKG-Kurven getan, die im Laufe der Zeit grauenvoll zerknitterten und verblaßten. Daher habe ich beschlossen, die Angelegenheit grundlegend zu verändern und zumindestens besser Bilder zu machen und diese didaktisch in ein gesamtes Schulungskonzept einzuarbeiten. Wenn es Ihnen gefällt und Sie etwas gelernt haben scheuen Sie bitte nicht, mir eine kleine Email zu schicken, denn der Mensch lebt nicht nur vom Geld allein, sondern auch ein wenig vom Lob.

Wenn Sie etwas nicht gut finden bitte ich Sie auch um eine kleine eMail. Ich werde keinesfalls sauer oder deprimiert sein, sondern vielmehr versuchen, den EKG-Kurs zu verbessern. Studentisches Leben lebt von der Respektlosigkeit Autoritäten gegenüber. Zwar bin ich weit davon entfernt, mich auch nur irgendwie als Autorität zu betrachten, aber kritische Hinweise auf mein Versagen, Ihnen EKG-Sachverhalte näher zu bringen empfinde ich ebenso wie Zwischenrufe in Vorträgen und Vorlesungen als belebend und konstruktiv empfinde. Also: andreaslauber@mac.com ist die eMail-Adresse.

Viel Spaß!

Kapitel 1: Das 12-Kanal-EKG

Das Standard-12-Kanal-EKG stellt die elektrische Aktivität des Herzens dar, die mit Elektroden von der Körperoberfläche abgeleitet wird. In diesem Kapitel beschreibe ich die grundlegenden Bestandteile eines EKG und das Ableitungssystem, mit dem EKGs aufgezeichnet werden.
Sie lernen etwas über

  • EKG-Zacken, Wellen und Zeitintervalle
  • Räumliche Orientierung im 12-Kanal-EKG
  • Wellen, Zacken und Zeitintervalle

Was bedeuten die verschiedenen Wellen und Zacken?

HerzelektrikDas Herz besteht bekanntlich aus Muskulatur. Es ist leicht vorstellbar (und Ihnen sicherlich bekannt), daß es wenig Sinn macht, wenn sich der gesamte Herzmuskel mit einem Mal zusammenzieht. Vielmehr gibt es eine sehr sinnvolle Reihenfolge, in der sich die einzelnen Bestandteile des Herzens zusammen ziehen und in der sie nachfolgend wieder erschlaffen.

Der elektrische Impuls, der das Herz erregt entsteht im Sinusknoten, der im oberen rechten Vorhof in der Nähe der Einmüdung der oberen Hohlvene gelegen ist (Abb. 1). Von hier aus wird der Impuls über spezielle Leitungsbahnen über die Vorhöfe zum av-Knoten geleitet und von hier aus, wiederum über ein spezielles Leitungssystem in die Herzkammern. Auf diesem Weg von oben nach unten erregt der Impuls nacheinander die einzelnen Herz-Teile: Zuerst die Vorhöfe und nachfolgend die Ventrikel. Und ebenso wie die Erregung das Herz von oben nach unten erfaßt klingt auch der elektrische Erregungszustand der einzelnen Herz-Teile von oben nach unten wieder ab. Die Erregung und ihr Abklingen (Depolarisation) zeigt sich in den verschiedenen Wellen und Zacken einer normalen EKG-Kurve.

 

In Abb. 2 sehen Sie die Wellen und Zacken eines EKG, die Zeitintervalle, sowie die üblichen Zeit- und Volt-Maßeinheiten eines EKG, Sie werden später noch mehr darüber hören.

P-Welle: Die aufeinanderfolgende Erregung (Depolarisation) des rechten und linken Vorhofes

EKG-SchemaQRS-Komplex: Depolarisation des rechten und linken Ventrikels (normalerweise werden beide Ventrikel gleichzeitig erregt)

ST-T-Strecke: Depolarisation der Ventrikel

U-Welle: Ursprung unklar, wahrscheinlich Ausdruck der Nachdepolarisation der Ventrikel

PQ-Zeit: Zeit zwischen dem Beginn der Depolarisation der Vorhöfe (P-Welle) bis zum Beginn der Kammererregung (QRS-Komplex)

QRS-Dauer: Dauer der Depolarisation der Ventrikel

QT-Zeit: Zeitdauer zwischen der Depolarisation und Repolarisation der Ventrikel

RR-Intervall: Zeitdauer eines Herzzyklus (Indikator der Kammer- (= Herz-)frequenz)

PP-Zeit: Zeitdauer eines Herzzyklus der Vorhöfe (Vorhoffrequenz)

Räumliche Orientierung im 12-Kanal-EKG

Die aufgeweckte Leser wird sich nun fragen, warum man denn so viele Elektroden benötigt, um ein normales EKG aufzuzeichnen.

Die Antwort ist einfach:

Um bestimmte elektrische Vorgänge im Herzen räumlich zuordnen zu können. Die Erkenntnis, daß jemand einen Herzinfarkt hat ist zwar auch oft nur aus 1 einzigen EKG-Kanal abzuleiten, es ist aber, wie Sie wissen (oder ahnen) mindestens ebenso wichtig festzustellen, ob es sich um einen Vorder-, Hinter- oder Seitenwandinfarkt handelt.

Oder beispielsweise die Hypertrophie eines Ventrikels: Die Erkenntnis der Hypertrophie an sich ist schon wichtig, aber das Detail, ob es sich um eine links-, rechts- oder biventrikuläre Hypertrophie handelt ist noch wichtiger. Die verschiedenen EKG-Ableitungen helfen nun dabei, diese Ereignisse (Infarkt oder Hypertrophie) räumlich zuordnen zu können.

Dabei funktioniert das Ganze wie ein Experiment, das in einem Raum aus Glas durchgeführt wird und das von 3 Beobachtern betrachtet wird:

Sagen wir einmal, in dem Raum sei ein Pendel aufgehängt, das regelmäßig von rechts nach links schwingt. 1 Beobachter sitzt nun vor der Kasten, der 2. Beobachter auf der Seite und der 3. Beobachter sitzt auf dem Glasdach und schaut nach unten.

Das, was jeder Beobachter von seinem Standpunkt aus sieht ist ganz verschieden, wie Sie in den 3 Filmen sehen können und dennoch ist die Bewegung des Pendels stets dieselbe.

Beim EKG ist dies dasselbe Prinzip: Mit jeder Elektrode betrachtet man den Ablauf der elektrischen Erregung aus einem anderen Blickwinkel, aber der Ablauf der Erregung ist um 3-dimensionalen Raum stets dieselbe. Etwas später im Kapitel 2 über die Bestimmung des Lagetyps im EKG werden Sie noch etwas mehr hierüber finden.

Ganz grundsätzlich sollten Sie sich an dieser Stelle einfach merken, daß das EKG die räumliche Information über den elektrischen Erregungsablauf in 3 senkrecht aufeinander stehenden „Betrachtungsebenen“ darstellt:

Rechts ⇄ Links

Oben ⇄ unten

Vorne ⇄ hinten

Das wäre ja eigentlich ganz einfach, wenn man nur 3 verschiedene Ableitungen (= Betrachtungsebenen) hätte; es gibt aber Verschiedene, die alle auch einen bestimmten Sinn und Zweck haben. Es gibt nämlich bipolare und verstärkte unipolare Extremitätenableitungen einerseits und unipolare Brustwandableitungen andererseits.

Bipolare Extremitätenableitung

Für bipolare Extremitätenableitungen benutzen Sie Elektroden (d.i. Ableitungen) am rechten und linken Handgelenk sowie am rechten und linken Fußgelenk.

Elektroden

Sehen Sie in Abbildung 3a die Anordnung der einzelnen Extremitätenelektroden. Dabei gelten folgende Ableitungspunkte:

rote Extremitätenelektrode: linkes Handgelenk

gelbe Extremitätenelektrode: rechtes Handgelenk

grüne Ableitungselektrode: linkes Fußgelenk

schwarze Extremitätenelektrode: rechtes Fußgelenk

Die Elektroden, die man hierzu verwendet haben die Farben rot, gelb, grün und schwarz, wobei die Stecker jeweils in Ihrer Gesamtheit gefärbt sind (siehe Abb. 3).

Die Betrachtungsebenen der verschiedenen Ableitungen habe ich Ihnen in den folgenden Abbildungen (Abb. 4) eingezeichnet. Sie sind für:

Ableitungssystem Ableitungssystem-Schema

Abl. I: Rechter Arm (rot) – linker Arm (gelb): 180 - 0 Grad

Abl. II: Linker Arm (gelb) – linker Fuß (grün): +240 - 60 Grad

Ab. III: Linker Fuß (grün) – linker Arm (rot): +120 - -60 Grad

Verstärkte unipolare Extremitätenableitungen

Diese Ableitungen benutzen dieselben Elektroden, wie die oben beschriebenen bipolaren Extremitätenableitungen, sie werden nur im Inneren des EKG-Gerätes etwas anders verschaltet. Durch diese andere Verschaltung betrachten sie den Ablauf des EKG eigentlich von einem punktförmigen Standpunkt aus, das soll aber an dieser Stelle nicht interessieren, denn auch für diese sog. GOLDBERGER-Ableitungen kann man Betrachtungsebenen definieren, die ich ebenfalls einmal bildlich dargestellt habe (siehe Abb. 4):

aVR: Rechter Arm - (linker Arm + linker Fuß) -150 Grad

aVL: Linker Arm - (Rechter Arm + linker Fuß) -30 Grad

aVF: Linker Fuß - (rechter Arm + linker Arm) +90 Grad

Unipolare Brustwandableitungen

Hier betrachtet man den Erregungsablauf, der sich in der jeweiligen EKG-Ableitung darstellt von einem punktförmigen Standort aus.

Die Elektroden, die man für die Brustwandableitungen benutzt sind auch farblich gekennzeichnet; die Brustwandableitungen sind aber nur durch Farbstreifen gekennzeichnet, um eine Verwechslung mit den Extremitätenableitungen zu vermeiden (Abb. 5).

BrustwandelektrodenBrustwand und Elektroden

In Ableitung 6 sehen Sie Ableitungspunkte der Brustwandelektroden:

V1 (Rot): rechter Sternalrand in Höhe des 4. ICR

V2 (Gelb): linker Sternalrand in Höhe des 4. ICR

V3 (Grün): Mitte zwischen V2 und V4

V4 (Braun): Schnittpunkt zwischen linker Medioclavicularlinie und 5. ICR

V5 (Schwarz): Schnittpunkt zwischen linker vorderer Axillarlinie und durchV4 gezogene Horizontallinie

V6 (Violett): Schnittpunkt zwischen linker mittlerer Axillarlinie und durch V4 gezogene Horizontallinie

Bei den Brustwandableitungen gibt es auch noch Spezial-Ableitungspunkte, die je nach Gegebenheit bzw. Verdacht an anderen Stellen angelegt werden, z.B. die erweiterten Brustwandableitungen:

V7: Linke hintere Axillarlinie in derselben Höhe wie V4 – V6

V8: Scapularlinie in derselben Höhe wie V4 – V6

V9: Paravertebrallinie in derselben Höhe wie V4 – V6

Oder die rechts parasternalen Ableitungen Vr1, Vr2, Vr3 usw. Sie werden spiegelbildlich zu den „normalen“ Brustwandableitungen auf der rechten Seite des Brustkorbes angebracht.
Ich hatte schon darauf hingewiesen, möchte es aber an dieser Stelle noch einmal wiederholen, weil es wichtig ist:

Beachten Sie bei der Anlage der EKG-Elektroden, daß es jeweils 2 grüne, 2 rote und 2 gelbe Elektroden gibt. Die einen Elektrodenstecker sind vollständig rot, grün oder gelb gefärbt und zum Anschluß der Extremitäten gedacht, die anderen haben jeweils nur einen roten, grünen oder gelben Streifen; diese Elektroden sind für die Brustwandableitungen gedacht. Verwechslungen dieser Elektroden sind die häufigste Ursache für falsch abgeleitete „verpolte“ EKGs.

Für die zusätzlichen bzw. speziellen Brustwandableitungen gibt es keine speziell gefärbten Stecker, benutzen Sie einfach die Stecker für die Brustwandableitungen, denken Sie aber daran, die Aufzeichnung dieser speziellen EKG entsprechend zu beschriften bzw. zu kennzeichnen.

Kapitel 2: Methodik zur Interpretation des EKG

Ich empfehle Ihnen, eine bestimmte Systematik bei der Interpretation des EKG einzuhalten, um zu vermeiden, auch feinere Auffälligkeiten und Abnormalitäten zu übersehen, was von großer klinischer Bedeutung sein kann. Gehen Sie den folgenden Schritten nach:

  • Messungen
  • Rhythmusanalyse
  • Analyse der Erregungsleitung
  • Beschreibung der Kurvenform
  • Interpretation des EKG
  • Vergleich mit früheren Aufzeichnungen (falls vorhanden).

Messungen

Messungen werden üblicherweise in den Extremitätenableitungen vorgenommen (Abb. 5). Gemessen werden jeweils und zwar immer (!):

Herzfrequenz (Vorhöfe und Kammern, falls unterschiedlich)

PQ-Zeit (vom Beginn der .............................


Dies war eine Kostprobe des EKG-Kurses. Wenn Sie sich für den ganzen Kurs interessieren: Bitte hier klicken.


Inhalt

Kapitel 1: Das 12-Kanal-EKG

  • Was bedeuten die verschiedenen Wellen und Zacken?
  • Räumliche Orientierung im 12-Kanal-EKG
  • Bipolare Extremitätenableitung
  • Verstärkte unipolare Extremitätenabl.
  • Unipolare Brustwandabl.

Kapitel 2: Methodik zur Interpretation des EKG

  • Messungen
    • Bestimmung von Zeitintervallen, Amplituden und Herzfrequenz
    • Zeitintervalle
    • Amplitude
    • Herzfrequenz
  • Wie wird der Lagetyp bestimmt?
    • Prinzip
    • Bestimmung der QRS-Achse
  • Rhythmusanalyse
  • Analyse der Erregungsleitung
  • Beschreibung der Kurvenform
  • Interpretation des EKG
  • Vergleich mit früheren Aufzeichnungen

Kapitel 3: Charakteristika des normalen EKG

  • Messungen
  • Rhythmus
  • Erregungsleitung
  • Beschreibung der Kurvenform
    • P-Welle
    • QRS-Komplex
    • ST-Strecke und T-Welle
    • ST-Strecken-Elevation
    • ST-Strecken-Senkungen
    • U-Welle

Kapitel 4: Pathologische Befunde bei der Vermessung eines EKG

  • Herzfrequenz
  • PQ-Zeit
    • Verkürzte PQ-Zeit: < 0.12 sec
      • Präexzitationssyndrome
        • WPW-Syndrom
        • LGL-Syndrom
      • av-Knoten-Rhythmus mit retrograder Vorhoferregung
      • Ektope atriale Rhythmen
    • Verlängerte PQ-Zeit >0.20 s
  • QRS-Dauer
    • Verlängerte QRS-Dauer (> 0.10 sec)
      • QRS-Dauer 0.10 – 0.12 sec
      • QRS-Dauer > 0.12 sec
  • QT-Zeit
    • QT-Syndrom
  • QRS-Achse
    • Abweichungen nach links
    • Abweichungen nach rechts
    • Überdrehte QRS-Achsen
    • Sagittaltyp

Kapitel 5: Rhythmusstörungen

  • Einführung in die Analyse von Rhythmusstörungen
  • Supraventrikuläre Rhythmusstörungen
    • Supraventrikuläre Extrasystolen
    • av-Knoten-Extrasystolen
    • Vorhofflimmern
    • Vorhofflattern
    • Ektope Vorhoftachykardie oder Vorhofrhythmen
  • Multifokale atriale Tachykardien und Rhythmen
    • Supraventrikuläre Tachykardie (SVT)
    • av-Knoten-Reentry-Tachykardie
    • av-Knoten-Tachykardie bei akzessorischer Bahn
    • Sinoatriale Reentry-Tachykardie
  • av-Knoten-Rhythmen und –Tachykardien
    • av-Knoten-Ersatzrhythmus
    • Beschleunigter av-Knotenrhythmus
    • Nicht paroxysmale av-Knoten-Tachykardie
  • Ventrikuläre Rhythmusstörungen
    • Ventrikuläre Extrasystolen
    • Aberrierende Leitung vs. Ventrikuläre Extrasystole
      • Lang-kurz-Regel (ASHMAN-Phänomen)
    • Ventrikuläre Tachykardie (VT)
    • Torsade de points
    • Akzellerierter ventrikulärer Rhythmus
    • Idioventrikulärer Rhythmus
    • Ventrikuläre Parasystolie
    • Kammerflimmern

Kapitel 6: Erregungsleitungs-störungen

  • Einleitung
  • Sino-atrialer Block (sa-Block)
    • sa-Block Typ 1 (Wenckebach)
    • sa-Block Typ 2 (Mobitz)
  • av-Blöcke
    • av-Block 1. Grades
    • av-Block 2. Grades
    • Kompletter av-Block (av-Block 3. Grades)
    • av-Dissoziation
  • Intraventrikuläre Blöcke
    • Rechtsschenkelblock (RSB)
    • Kompletter Rechtsschenkelblock
    • Inkompletter Rechtsschenkelblock
    • Linksschenkelblock (LSB)
    • Linksanteriorer Hemiblock
    • Linksposteriorer Hemiblock
    • Bifaszikuläre Blöcke
    • Unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörungen
  • Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW)
  • Beispiel einer komplexen Rhythmusanalyse

Kapitel 7: Vergrößerungen der Vorhöfe

  • Vergrößerung des rechten Vorhofes
  • Vergrößerung des linken Vorhofes
  • Biatriale Vergrößerung

Kapitel 8: Vergrößerung der Ventrikel

  • Einleitung
  • Linksventrikuläre Hypertrophie
  • Rechtsventrikuläre Hypertrophie
  • Biventrikuläre Hypertrophie

Kapitel 9: Herzinfarkt

  • Einleitung
  • Die Blutversorgung des Herzens
  • Was macht das EKG bei der Infarktdiagnostik?
  • Die übliche Entwicklung eines Q-Zacken-Infarktes
  • Lokalisation des Infarktes aus dem EKG
  • Die einzelnen Infarkte
    • Hinterwand-Infarkt mit Q-Zacken
    • Posterolateral-Infarkt
    • Streng posteriorer Infarkt (= „Strictly posterior infarction“)
    • Hinterwandinfarkt
      Rechtsventrikulärer Infarkt
    • Vorderwandinfarkte mit Q-Zacken
      • Anteroseptal-Infarkt
      • Supraapikaler Infarkt
      • Anterolateral-Infarkt
      • Vorderwandspitzen-infarkt
  • Herzinfarkt mir Schenkelblock
  • Herzinfarkt mit Rechtsschenkelblock (RSB)
  • Herzinfarkt und Linksschenkelblock (LSB)
  • Non-Q-Wave-Infarkte
  • Pseudoinfarkte
  • Verschiedene Veränderungen des QRS-Komplexes

Kapitel 10: Veränderungen der ST-Strecke

  • Allgemeine Bemerkungen zu den Veränderungen der ST-Strecke, der T- und U-Welle
  • „Sekundäre“ ST-T-Wellenveränderungen
  • „Primäre“ ST-T- Streckenveränderungen
  • Differentialdiagnose der ST-Strecken-Hebungen
  • Differentialdiagnose der ST-Streckensenkung
  • Normalvarianten oder Artefakte
  • Ischämische Herzkrankheit
  • Non-Q-Wave-Infarkt

Kapitel 11: Veränderungen der T-Welle

  • Einleitung
  • Differentialdiagnose der T-Wellen-Inversion

Kapitel 12: Nice to see „U“

  • Einleitung
  • Die Differentialdiagnose der U-Wellen-Abnormitäten
  • Prominent positive U-Wellen
  • Negative oder invertierte U-Wellen

Anhang

  • Schema zur Lagetypbestimmung
  • Normogramm QT-Zeit

Quiz

  • Wie soll ich mit diesem Quiz umgehen?
  • Fragen
  • Antworten

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