Stress-Echokardiographie

Prinzip

Die Streß-Echokardiographie basiert auf der Kenntnis, daß sich lebendiger und gut durchbluteter Herzmuskel kräftig bewegt, daß sich abgestorbener Herzmuskel überhaupt nicht mehr bewegt und daß Herzmuskel, der infolge einer Gefäßverengung zu wenig Blut bekommt müde bewegt. Man betrachtet bei dieser Untersuchung die linke Herzkammer im Ultraschall. Dabei achtet man darauf, wie sich die einzelnen Herzwände in Ruhe bewegen. Danach führt man eine Belastung mit Hilfe eines Fahrrades oder mit bestimmten Medikamenten (siehe unten) durch und beobachtet, ob diese Belastung Auswirkungen auf die Pumpbewegungen der Herzwände hat.

Sieht man in Ruhe normale Bewegungen der Herzkammerwände und kommt es unter der Belastung zu einer Ermüdung einzelner Wände so kann dies ein Hinweis darauf sein, daß die Schlagader, die diese Herzwand mit Blut versorgt verengt ist und unter der Belastung zu wenig Blut hindurch fließen läßt. Die Folge einer solchen Durchblutungsstörung unter Belastung ist die Müdigkeit des betroffenen Herzmuskels, den man im Ultraschallbild sieht.

Wenn man in Ruhe eine Müdigkeit einer Herzwand sieht, die sich unter Belastung nicht verbessert dann dürfte eine Vernarbung der Herzwand vorliegen. Wenn sich die Bewegungsintensität der in Ruhe müde pumpenden Herzwand unter Belastung allerdings verbessert ist die Vernarbung der betreffenden Wand nicht vollständig, d.h. die Wand enthält noch größere Reste lebendigen Herzmuskels, die durch den „Streß“ der Belastung zu verbesserten Arbeit angefeuert wird. Man kann auf diese Weise erkennen, ob eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels oder ein Herzinfarkt zu einer irreparablen Schädigung des Herzmuskels geführt hat oder nicht. Diese Frage ist immer dann von Bedeutung, wenn es darum geht, ob man eine verengte oder sogar verstopfte Herzkranzarterien mit Kathetertechniken oder einer Bypass-Operation erweitern oder wieder eröffnen soll: Im Fall einer irreparablen Schädigung des Herzmuskels macht dies wenig Sinn, denn hier würde die Verbesserung der Durchblutung keinen Einfluß auf die Arbeitsweise des Herzmuskels nehmen. Wenn allerdings noch lebendiges Rest-Muskelgewebe nachgewiesen werden kann würde eine Ballonerweiterung oder sogar Bypass-Operation großen Nutzen haben, denn in diesen Fällen kann man die gestörte und geschwächte Arbeitsweise des Herzmuskels verbessern.

Durchführung

Die Untersuchung wird ebenso wie eine normale Echokardiographie mit Hilfe eines kombinierten Ultraschallsenders und -empfängers („Schallkopf“) durchgeführt, der mit Gel bestrichen und dann auf die Haut über des zu untersuchenden Gefäßes aufgesetzt wird.

Zu Beginn einer Untersuchung wird zunächst eine Echokardiographie in Ruhe durchgeführt. Dabei geht es vor allem um die Beurteilung, wie sich die Wände der linken Herzkammer bewegen.

Nach dieser Ruheuntersuchung erfolgt die Belastung. Diese wird entweder mit einem Fahrradergometer ähnlich wie beim Belastungs-EKG oder mit Hilfe bestimmter Medikamente durchgeführt.

Wird die Untersuchung mit dem Fahrrad durchgeführt liegt man (anders als bei einer „normalen“ Echountersuchung) auf einer speziellen Ultraschall-Liege, die schräg nach links gekippt ist und die über dem Herzen einen Ausschnitt hat. Die Neigung des Tisches hat den Zweck, das Herz nach links in die Nähe der Brustwand zu verlagern, damit die Schallbilder eine gute Qualität haben (erinnern Sie sich daran, daß man auch für eine „normale“ Echountersuchung ganz auf der linken Seite liegen sollte).

Wenn die Untersuchung mit bestimmten Medikamenten durchgeführt wird ist eine körperliche Belastung mit dem Fahrrad nicht erforderlich, denn die körperliche Arbeit wird hier durch diese Medikamente „simuliert“. Man benutzt dazu in aller Regel sogenannte Katecholamine, die über eine dünne Kanüle in einer Armvene und mit Hilfe einer Infusionspumpe eingespritzt wird; i einigen Fällen kann man die Wirkung dieses Medikaments noch durch ein Einspritzung von Atropin verstärken, das zu einem zusätzlichen Anstieg der Herzfrequenz führt. Die Menge des eingespritzen Medikamentes wird dabei vom Beginn der Untersuchung an immer stärker erhöht, damit das Herz stufenweise zunehmend belastet wird.

Was merkt man

Von der eigentlichen Ultraschalluntersuchung verspürt man nichts bis auf das kühle glitschige Gefühl des Ultraschallgels auf der Haut.

Eine Belastung mit dem Fahrrad ist „sonderbar“, weil man nicht wie üblich im Sitzen oder im Liegen treten muß, sondern weil der Untersuchungstisch zusammen mit dem Fahrrad schräg gekippt ist.

Wenn Medikamente zur Belastung eingesetzt werden wird man bemerken, daß das Herz heftig klopft. Auch ist es ein sonderbares und manchmal unangenehmes Gefühl, weil man das Gefühl hat, als würde man sich gerade stark belasten, dabei aber in Wahrheit ruhig auf der Untersuchungsliege liegt. Weil durch diese „Belastungsmedikamente“ die Geschwindigkeit des Herzschlages und auch der Blutdruck steigen kann es vorkommen, daß man einen roten Kopf und auch Kopf- oder Brustschmerzen verspürt, daß man Herzstolpern bemerkt oder daß einem etwas übel wird.

Was kann passieren

Die eigentliche Ultraschalluntersuchung ist völlig ungefährlich und auch die körperliche Belastung auf dem Fahrrad hat ähnlich äußerst geringe Risiken wie ein normales Belastungs-EKG.

Auch der Einsatz der oben genannten Medikamente ist eine sichere Untersuchungstechnik, obwohl hier die Möglichkeit bedeutsamer Komplikationen allerdings leicht erhöht ist. So können etwa bedeutsame Formen von Herzrasen (ventrikuläre Tachykardien), Kammerflimmern, Herzinfarkt, Herzstillstand und Blutdruckabfälle auftreten und man kann an den Komplikationen einer solchen Medikamentengabe auch versterben. Dieses Risiko ist aber nur äußerst gering (ca. 0,2%), zumal in allen Abteilungen, in denen solche Untersuchungen durchgeführt werden diejenigen Medikamente oder Geräte vorgehalten werden, mit denen man solche Komplikationen erfolgreich behandeln kann.

Manchmal gibt der Arzt zusätzlich zu den oben genannten Medikamenten zur Leistungssteigerung des Herzens noch ein weiteres Medikament mit Namen „Atropin“ zu. Dieses Medikament steigert den Herzschlag. Wenn Menschen an erhöhtem Augeninnendruck (Glaukom oder grüner Star) oder an einer Vergrößerung der Prostata leiden, die zu einer Entleerungsstörung der Blase führt sollte dieses Atropin nicht gegeben werden.

Wann führt man ein Streß-Echo und wann eine Myokardszintigraphie durch?

Sowohl die Myokardszintigraphie als auch die Streß-Echokardiographie liefern dieselben Ergebnisse, denn diese Untersuchungen klären, ob eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels vorliegt, ob die Verengung einer Herzkranzarterien auch zu einer Durchblutungsstörung führt, ob eine verengte Arterie genügend Blut hindurch fließen läßt und ob eine nicht mehr zu reparierende Schädigung des Herzmuskels vorliegt oder ob noch lebender „Restmuskel“ vorhanden ist, dessen Pumpfähigkeit man mit einer Ballonerweiterung bzw. Bypass-Operation verbessern kann. Daher ist es prinzipiell gleichgültig, welche der beiden Untersuchungen man anwendet. Beide Untersuchungen haben aber jeweils Vor- und Nachteile:

Der Vorteil der Streß-Echokardiographie ist, daß diese Untersuchung ohne die Gabe radioaktiven Kontrastmittels durchgeführt werden kann, das ja zur Myokardszintigraphie notwendig ist.

Dazu kommt, daß die Streß-Echokardiographie sofort nach ihrem Abschluß ausgewertet werden kann; bei der Myokardszintigraphie hingegen ist es oft erforderlich, daß man die Belastungsuntersuchung an einem und die Ruhe-Aufnahmen an einem 2. Tag durchführen muß. Dies hängt aber bei der Myokardszintigraphie von der Art des benutzten Kontrastmittels und von der Art der Untersuchung (nur Belastungsuntersuchung oder Belastungs- und nachfolgend Ruhe-Untersuchung) abhängt.

Der größte Nachteil der Streß-Echokardiographie ist die oft nicht optimale Sichtbarkeit des Herzmuskels. Dies liegt daran, daß Menschen, die mit dieser Technik untersucht werden müssen Menschen mit einer sicheren oder vermuteten Koronarkrankheit sind; solche Menschen sind meistens schon etwas älter, übergewichtig und haben geraucht, was zu einer Luftüberblähung des Brustraums und damit zu einer Überlagerung des Herzens mit luftgefüllter Lunge führt, sodaß die Ultraschallbilder oft nicht gut auszuwerten sind. Aus diesen Gründen sind Streß-Echokardiographien nur zu 70-80% auswertbar.

Ein weiterer Nachteil der Streß-Echokardiographie ist, daß die Beurteilung der manchmal nur geringen Veränderungen im Bewegungsverhalten der Herzwände ganz überwiegend durch das Auge des Untersuchers erfolgt. Bei solchen Beurteilungen können nur sehr diskrete Veränderungen im Bewegungsverhalten der einzelnen Herzwände oft nicht ausreichend sicher genug wahrgenommen werden. Bei der Szintigraphie hingegen werden auch nur geringe Durchblutungstörungen durch eindeutige Farbkennung gekennzeichnet. Diese Farbkennung kann allerdings auf der anderen Seite manchmal auch eine falsche Genauigkeit vortäuschen, sodaß bei der Myokardszintigraphie die Gefahr besteht, eine Durchblutungsstörung anzunehmen, wo garkeine vorhanden ist; beim Streß-Echo hingegen besteht die Gefahr, daß man eine sehr diskrete Durchblutungs- und damit Bewegungsstörung des Herzmuskels „übersieht“.

Letztlich kann man aber sagen, daß bei ausreichend guten Untersuchungsbedingungen des Herzens mit Ultraschall beide Untersuchungstechniken als gleichwertig anzusehen sind und daß derjenigen Methode der Vorzug gegeben werden sollte, mit der der Arzt die größte Erfahrung hat.

Ergebnisse

Sehen Sie hier einen Film eines Patienten, der mit Brustschmerzen zu uns kam. Das Streß-Echo zeigte, daß es unter Belastung (rechter Teil des Films) zu einer Bewegungsstörung der Vorderwand und des angrenzenden Septums kam. Die daraufhin durchgeführte Herzkatheteruntersuchung ergab eine hochgradige Einengung in derjenigen Herzkranzarterie, die diesen Teil des Herzmuskels mit Blut versorgt.

Und sehen Sie nachfolgend den Film eines Patienten, der einen Hinterwandinfarkt erlitten hat. Man erkennt im rechten Film (= Belastungsaufnahme), das sich die Hinterwand noch bewegt. Das bedeutet, daß sie noch lebenden Herzmuskel beinhaltet. Man könnte in diesem Fall also überlegen, die verengte Arterie durch eine Ballonerweiterung oder Bypass-Operation wieder durchgängig zu machen.